历史上有什么小错酿成大祸的例子?

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上缓缓浮现时,她的内心充满了欣喜。 医生从女孩身上抽取了脊髓液,评估了她的症状。 并在第 154-149 号实验的第 6587 号测试点,将她记录为第 0069 号患者,给了她 56 毫克特洛芬。 一天后,女孩肉眼可见地枯萎了下去,她的皮肤变得粗糙干枯,完全不像是一个孩子。 而她的右眼球,也宛如餐桌上蒸熟的鱼眼,收缩变窄,一动不动。 面对这种情况,辉瑞公司做出的决定是:剂量继续不变。 这一切都被明确地记录了下来。 看着特洛芬慢慢流入自己身体,女孩已经做不出任何反抗,甚至脸上也做不出任何表情。 第三天,她的两只眼球都不能动了,针头刺入手臂也无法再引起大脑的知觉。 她死了。 没有人知道,这个女孩停止使用特洛芬,能不能活下来。 但问题是: 辉瑞的团队为什么不停止,凭什么不停止? 在管理脑膜炎实验的行业指南中,有明确的条文规定。 开始治疗的第二天,研究人员就要给患者做第二次脊髓穿刺,以查看药物是否有效。 如果无效的话,应该采取其他的措施。 但辉瑞并没有进行检查,即使在小女孩已经出现了严重不良反应时,也一直在注入特洛芬,直至她死亡。 后来,无国界组织的医生埃瓦里斯特·洛迪查看了这一治疗过程,他大为光火,当即表示: 「这是谋杀!」 小女孩的生命挽救不回来了,辉瑞的脚步却没有停下。 除了静脉注射特洛芬,霍普金斯还突发奇想,决定让儿童采取口服的方式,进行测试,这一决定引起了团队的内讧。 支持的医生认为,理论上儿童更容易吸收口服特洛芬。 而且,如果口服的方式验证有效,就意味着在医疗条件落后的第三世界国家,特洛芬也可以普遍应用。 辉瑞的经济效益将进一步提高。 反对的医生则认为,这样做的话风险太大,口服特洛芬从未在儿童身上进行过测试,所谓支持口服吸收的证据根本没啥说服力。 况且静脉注射的见效时间更快,对于重症患者来说,尽快杀菌才是正解,拖下去容易出问题的。 但是,口服的前景如此广阔,辉瑞怎么可能会放弃呢?最终,这一方法还是被团队执行了。 1996 年 4 月 6 日,一名 7 岁男孩被送进辉瑞的病房。 按理说,他无论如何都不应该再服用特洛芬了,他的面部肌肉已经停止运作,并且已经瘫痪了,而且,他此时体重仅仅 35 斤重。 这时候,最重要的,难道不是用尽最大的努力、用最稳妥的办法把他的生命先给救回来吗? 遗憾的是,辉瑞的医生并不这么想。他们对特洛芬有迷之自信,或者说,他们对「用特洛芬治愈一个瘫痪男孩」后将产生的巨大光环,有着迷之向往。 在给这个奄奄一息的小男孩贴上 0054 号病人的标签